2022年典型赔案④｜内诚于心“择优赔”，外信于人“践初心”

宁波市的X女士是一名家庭主妇，为自己配置了10万元保额的《多倍保障重大疾病保险》。2021年6月中旬，X女士不幸罹患右侧侧脑室中枢神经细胞瘤、颅内占位性病变。2022年2月份，X女士想起了5年前为自己配置的保单，便提交了理赔申请。

按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），中枢神经细胞瘤（WHO Ⅱ级）属于行为动态未定性的肿瘤，同时根据合同条款约定，X女士的疾病诊断并未达到合同约定的 “良性脑肿瘤”赔付标准。“想客户之所想，急客户之所急”，公司理赔人员第一时间前往客户就诊过的多家医院访谈大夫了解病情及诊断依据，并获取更详尽的病理材料。根据新华保险2020年11月制定的《疾病保险产品择优理赔方案》，ICD-O-3肿瘤形态学编码为0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）均纳入良性脑肿瘤范畴，命名修订为“严重非恶性颅内肿瘤”。

公司理赔人员从“择优理赔”的定义更有利于客户的角度出发，根据调查结果及客户疾病的肿瘤形态学编码和治疗方案，出具了符合 “严重非恶性颅内肿瘤”的赔付条件的理赔结论，最终按照《多倍保障重大疾病保险》保险责任正常给付10万元重大疾病保险金、5万元前10年关爱保险金，并豁免后续15期保费合计6.24万元，该保单继续有效。结案后X女士对公司能够与时俱进在医疗技术发展的同时不断完善理赔服务标准的举措表示感谢。

案例点评：

随着现代医学最新进展并结合我国重大疾病保险发展情况，并广泛研究参考国际经验，中国保险行业协会特制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》。新华保险已根据监管要求与发展现状同步更新重大疾病标准定义。

公司将始终秉承“快理赔、优服务”的品牌特色，保障所有新老客户权益，针对未使用新规范定义的全部疾病保险产品，包括重大疾病保险产品、恶性肿瘤或心脑血管疾病等特种疾病保险产品，将择优按照该病种在新旧规范中更有利于客户赔付的定义作为理赔依据。