2022年典型赔案⑦｜弥合医疗实务差异，保障消费者合法权益

2021年年底，浙江客户W女士因上腹部不适，辗转多家医院检查一直未能确诊病因，后在上海某医院经过专家会诊后初诊为胰腺癌。W女士出院后第一时间提交了理赔申请。经初步审核，W女士未进行手术，无法提供组织病理学报告，而其提供的穿刺病理报告也未见恶性病变，肿瘤指标也在正常范围内，综上，W女士的病情暂未达到条款约定的重疾给付标准。

与此同时，理赔人员多方联系主治医生，了解到由于W女士癌细胞生长位置比较深，侵犯了重要血管，手术存在风险，故只能保守治疗。根据其临床表现及相关检查结果，医院经专家会诊后考虑胰腺癌，对其进行了化疗。基于上述事实，浙江分公司第一时间发起了理赔外部专家会诊，经专家评估，认为W女士的病情在临床上符合胰腺癌，最终公司赔付了《多倍保障重大疾病保险》、《健康无忧重大疾病保险（尊享版）》、《康爱无忧二代防癌疾病保险》共计215万元重大疾病保险金，并豁免了《多倍保障重大疾病保险》后续保费34万余元，《多倍保障重大疾病保险》保单继续有效。

案例点评：

新华保险始终秉承“快理赔、优服务”，为更加审慎合理做出理赔结论，严把责任定性关，切实维护消费者的合法权益，自2018年起，公司建立了理赔外部专家会诊机制，针对疑难疾病或复杂争议案件，公司遴选国内权威医院及专科排名前三的副主任医师以上专家对客户临床结论判定实施会诊。

2022年，公司实施外部专家会诊46例，有效弥合了千人千面的临床表现与统一标准的保险条款之间的矛盾，切实维护保险消费者的合法权益。