山东医保│泰安：“医保稽核进医院”，规范基金使用惠及参保群众

医保基金作为百姓的“看病钱”“救命钱”，管好用好医保基金，关系着千家万户的健康福祉。近日，泰安市医疗保险基金稽核中心启动“医保稽核进医院”专项行动，通过创新宣传形式、强化分层培训，推动定点医疗机构与零售药店合规使用医保基金，切实维护参保群众合法权益，为医保基金安全运行保驾护航。

线上线下联动

构建全方位宣传网络

为实现政策宣传“广覆盖、高效率”，专项行动创新采用“线上+线下”双轨并行模式。

线上依托微信公众号等官方平台，定期推送医保基金使用最新政策解读、典型违规案例警示等内容，直观呈现违规后果，引导社会各界共同关注并参与医保基金守护工作，有效扩大宣传辐射范围。

线下组建专业稽核知识宣讲团，深入各定点医疗机构开展“上门送政策、面对面答疑”活动，通过政策主题交流、医保工作实地考察、违规案例深度讲解、现场互动答疑等形式，精准回应医务人员在诊疗规范执行、医保协议履行中的疑问，以及参保群众在医保报销中的困惑，为定点医药机构规范诊疗行为、主动开展自查自纠、高效推进问题整改搭建坚实保障网络。

聚焦群体差异

实施精准化政策传递

针对不同对象对医保政策的差异化需求，专项行动分层分类开展宣传，确保政策传达“精准度、有效性”。

面向临床一线医护人员：重点解读医保服务协议条款、诊疗行为负面清单，明确诊疗规范与违规判定标准，详细阐释“合理检查、合理用药、合理治疗”的具体要求，强化医务人员规范使用医保基金的职业意识与责任意识。

面向医院管理人员：聚焦医保基金监管新形势、新任务与新要求，系统梳理基金使用中的监管重点，深入分析超标准收费、分解收费等违规行为的法律风险与机构追责后果，指导医院建立健全医保基金使用内部控制机制，提升管理层面风险防范能力。

面向参保患者：采用通俗易懂的语言普及医保报销范围、报销流程等实用政策，清晰告知医保基金使用违规行为投诉举报渠道，帮助群众了解自身权益，提升主动监督与依法维权意识。

通过该模式，逐步形成“医保部门严格监管、医疗机构规范使用、参保群众共同监督”的协同格局，为医保基金安全构筑立体化防护体系。

坚持全员覆盖

打造立体化培训体系

专项行动严格遵循“全员参与、精准培训”原则，构建多层次、针对性强的培训体系，推动医保政策落地见效。

针对医院临床科室：开展“合规诊疗”专题培训，覆盖全院临床医生、医技人员、护理人员等关键岗位，培训内容既包含医保基金使用规范、诊疗项目收费标准等政策解读，也通过剖析“分解收费”“超标准收费”等典型违规案例，深入讲解违规行为对医疗机构、医务人员及患者的多重影响，切实强化医务人员的责任意识与法律意识。

针对三级医院重点机构：采取“上门服务”专属培训模式，由医保稽核中心业务骨干组建专业指导团队，通过实地调研医院医保管理流程、召开专题座谈会、现场解答医保工作难题等方式，帮助医院精准排查医保基金管理中的薄弱环节，指导其优化内控流程、完善管理制度，从源头防范违规行为发生。

泰安市医疗保险基金稽核中心相关负责人表示，此次“医保稽核进医院”专项行动，既是对医疗机构诊疗服务行为的规范监督，更是对医保基金安全的主动守护。下一步，泰安将以此次专项行动为重要起点，持续完善医保基金监管稽核长效机制，推动医保基金使用更加透明、高效、合理，确保每一分“救命钱”都精准惠及参保群众，为健康中国建设贡献泰安力量。