假病人、假病情、假票据……近年来，医保基金欺诈骗保行为被频繁曝光。据记者了解，为守好人民群众“看病钱”“救命钱”，自今年8月起，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合组织开展了覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查。本次飞行检查重点聚焦于医学影像检查、临床检验、康复三个领域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。
做好医保基金监管工作对于维护医保基金安全运行、减轻群众看病就医负担具有重要意义。在医保待遇不断提高、医保结算更加便捷、支付方式改革持续深化等新形势下，医保基金监管工作也面临新的挑战。
《金融时报》记者近日在调研采访中了解到，江苏省医疗保障局在打击医保基金欺诈骗保专项整治工作上取得了显著成效。特别是苏州市及张家港市医疗保障部门，对于现代医保基金监管进行了积极探索实践，将商业保险机构作为第三方服务机构引入其中，协助医保部门共同打击骗保行为，为医保基金监管提质增效。
欺诈骗保行为屡见不鲜
医保基金是我国社会保障体系的五大险种之一。国家医保局发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2022年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入30922.17亿元，总支出24597.24亿元，分别比上年增长7.6%、2.3%。据官方数据统计，2018年至2022年，医保年度总支出由1.78万亿元增长至2.46万亿元，切实解决群众看病就医的后顾之忧。
但是，相比养老基金由国家政府部门和机构全程控制收入和发放，规模庞大的医保基金因为要适应医疗报销的及时性，往往更频繁地和社会、个人发生联系，在这一过程中，给套取资金提供了操作空间。
苏州市医保局副局长徐军向《金融时报》记者介绍，该局将飞检、交叉检查中一些医保基金使用的常见违规行为分两批做成“负面清单”。从其中的常见违规行为来看，问题多集中在乱收费或超标准收费，串换诊疗项目造成医保基金损失等。
徐军举例道：“比如，一项治疗可能一天给病人做3次就够了，但医疗机构按5次治疗多收取费用；把费用较低的医疗检查项目按照较高的检查项目多收费，将实际不属于医保范围的检验项目串换为医保可报销的检验项目；或者让患者去做本不需要做的检查项目，这些现象较为常见。在用药方面，把本该给重症患者使用的药品用在轻症患者身上以多收取药费的情况也比较多。另外，我们还在检查中发现虚假住院的情况。病人在住院期间不进行任何治疗，医院伪造患者病历，就是为了骗取医保基金。”
记者梳理了近年来国家医保局通报的骗保典型案例后发现，虚构病情、伪造病历和虚假住院是最常见的骗保手法。在一些被曝光的案例中，不仅诊断是假的，就连病人都是“演员”。
事实上，不止在我国，医保欺诈行为在全球普遍存在，许多国家深受其害。据医保反欺诈国际组织（GHCAN）估计，各国每年因医保欺诈导致的损失约为2600亿美元，相当于全球卫生支出的6%。
即使在监管高压之下，依旧有人把黑手伸向百姓的“救命钱”。为何医保基金会成为不法分子眼中的“唐僧肉”？
“医院骗保屡禁不止的原因是多方面的，既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素，也有参保群众和医保定点医院、定点药店主观认识方面的问题。”国家医保局基金监管司相关负责人此前在答记者问时表示，医保基金监管点多面广，内容涉及医学、法律、审计等多个方面，加上监管法律基础较为薄弱，医疗机构逐利动机依然存在，医保欺诈骗保案件才会频频出现。
业内专家表示，“一些参保人员总认为缴了医保费，不用就会吃亏。参保人有这样的意识，就容易被少数医疗机构及从业人员‘下套’，形成利益共同体，蚕食医保基金。”
医保部门多措并举监察打击
记者在采访中了解到，苏州市医保局近年来通过日常巡查、专项检查、多部门联合检查、自查自纠、抽查复查等多种形式的检查，保持打击欺诈骗保高压态势，维护医保基金安全。
据苏州市医保中心稽查科副科长王琼介绍，苏州市医保部门要求定点零售药店做好处方管理工作，使用医保基金支付处方药费用必须凭定点医疗机构开具的处方，且药店应留存相应处方备查。零售药店还须做好代配药登记和大额购药登记，以防止冒名购药和套取医保基金的违法行为，便于追查回溯。在日常监督检查中，检查人员对处方和相关登记本进行核查，对有疑点的地方通过监控、医保结算数据进行核实，有力打击门诊统筹方面的违法违规行为。
在2023年的打击欺诈骗保中，大数据成为新亮点。苏州市医保局利用信息赋能，通过智能监控、药店进销存、“医保智慧眼”大数据DRG监管等信息化手段，及时精准发现违法使用医保基金线索。
“例如，针对门诊共济政策的调整，苏州医保监管部门提取部分医保结算数据开展‘三维’研究分析，从统筹基金使用量、统筹基金占比、大额费用占比等三个维度抓取疑点线索，重点关注相关数据排名靠前的相关定点医药机构，开展实地检查。通过实地检查、视频监控、数据分析发现疑点单位和人员，对于敢打统筹基金主意的单位从严从速查、趁早趁小打。”王琼举例道。
针对医保基金骗保手段花样不断翻新，徐军表示，苏州市医保局也加强了与各相关部门的协作联动。一方面，加大行刑衔接力度，与公安部门建立常态化的案件、线索移送处理机制，及时移送涉嫌犯罪的案件或线索，放大监管效应。另一方面，苏州市医保局每年组织与市场监管、卫生健康等部门的联合“双随机”检查，配合市公安部门完成篡改肿瘤基因检测结果、虚假住院等一系列线索的核查和现场检查工作，4年来共向公安部门移送相关案件和个人50余件。
此外，苏州市医保局于2020年联合市信用办研究出台了《苏州市定点门诊部、诊所医疗保障信用等级评价管理办法（试行）》《苏州市定点零售药店医疗保障信用等级评价管理办法（试行）》，形成苏州市定点门诊部、诊所和零售药店的信用评价指标体系。对定点单位试行信用评价差异化管理，评定结果为优的，适当降低监管频次，评定结果为中差的，列入年度重点监管对象，适当提高日常监管频次，突出信用领域奖惩激励。
“为加大对欺诈骗保行为的打击力度，我们还特别聘请了医保基金社会监督员，这是一个由45人组成的团队。”徐军告诉记者，在日常监查中，这些社会监督员可以对药店和定点医疗机构起到震慑作用，并为医保基金骗保案件的侦破提供有益线索。同时，他们也会及时向社会公众宣传医保政策，并随时向市医保局反馈监督情况、提出意见建议。
据苏州市医保局基金监督处四级主任科员李文良透露，自2019年成立以来，苏州市医保部门累计处理定点医药机构15315家次，处理参保人员4582人次，查处金额（含罚款）4.47亿元，向公安部门移送相关案件和个人50余件，监管成效显著。
扩大至全省范围，记者了解到，江苏省积极开展“靶向式”“穿透式”专项检查，加大精准打击力度。聚焦骨科、心内科、血液透析等重点医疗领域，检查覆盖所有设区市排名靠前的医疗机构，发挥威慑示范效应；聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果欺诈骗保行为，对医院就诊数据、基因检测数据、医保结算数据开展比对分析；聚焦冒用死亡人员参保信息骗取医保基金行为。
从江苏省医保基金监管成效来看，2022年，全省现场检查3.65万家定点医药机构，处理处罚2.92万家，共追回医保基金10.6亿元、处违约金2.6亿元、处行政罚款2936万元，持续筑牢医保基金安全防线。
商保公司成监管得力“助手”
医保基金骗保的复杂性提醒我们，仅靠医保部门监管，在人员、经费、设备手段等方面是不够的。将懂财务和懂医务的人员聚集起来，形成一个具有一定资质的组织，对医疗机构进行第三方监管，按照专业化程序进行审核，可以弥补现有体制内人员不足导致的监管不到位的问题。
2020年7月发布的《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，将积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。
业内人士认为，医保基金监管第三方服务是全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全的重要支撑手段。近年来，在各级各类的医保基金检查与违规执法行动中，医保基金第三方服务发挥了很大作用。
目前，我国多地都在尝试推行第三方协助监管医保基金的做法。在各地的实操模式中，第三方都为独立的社会专业性服务机构，以政府购买服务形式运行。苏州下辖县级市张家港正是这种模式的领先探索者。
据记者了解，张家港市的医疗卫生资源非常丰富。2012年，当地常住人口入院率达到17.48%，高于苏州市平均水平近5个百分点。但也正因如此，该市过度医疗现象比较普遍，导致医保基金收支平衡压力较大。
与此相矛盾的是，张家港医疗保险稽核监管人力明显不足。该市共有协议医疗机构和协议零售药店合计800余家，分布在全市10个镇区，当时医保经办部门仅有20人，其中稽查人员仅4人，服务比例为1∶52500。经办实际人力与需求差距很大，难以对医保基金实施全面有效的监管。
有鉴于此，张家港在2016年10月探索引入第三方机构参与医保基金监管，人保健康作为保险机构中标，并一直提供服务至今。在具体工作中，第三方机构对辖区内定点医疗机构、药店、诊所进行全方位、多层次的监管巡查，助力医保稽查由事后监管向加强事中、事后监管并举转变。
据人保健康苏州中心支公司总经理张涛介绍，目前该公司为张家港医保监管服务工作组建了一支20人的专业团队，人员涵盖临床、护理、药学、财务、医院管理等专业领域。其中，还有人员多次参加国家飞检，成为医保基金检查方面的专家。
张家港市医保局相关人士告诉记者，第三方监管工作人员通过医院巡查、床前走访、患者慰问、政策宣传、咨询服务、信息沟通等方式，参与到基本医保监管的各个环节。例如，对全市定点机构重点开展日常巡查、外伤协查、专项检查、费用审核、异地稽核、专家审核，实现对医疗保险服务行为的全程监管。同时，逐步切入外伤调查，减少套取医保基金行为；配合开展专项检查，核查倾向性医疗违规行为；提升费用审核质量，疏堵医疗费用风险点等。
科技手段是“靶向监管”的有效辅助工具，“大数据筛查+智能审核”是重要支撑。在大数据筛查方面，张家港市医疗保障部门和国内比较著名的大数据风控公司合作，引入了先进的大数据风控系统“栈卫”。该系统基于世界领先的人工智能建模技术开发而成，从数据自身特点出发，以异常行为作为学习规则，通过自聚类、散点分析等无监督方法和随机森林、深度学习等有监督技术手段对“合规”“合理”与“高风险”医疗行为搭建分类器。医疗稽核人员不需要编辑复杂的结构化查询语言语句，就能把发现的违规点通过“菜单式”操作，批量锁定整个违规面，并且通过人员画像、机构画像、费用画像等大数据模型，对定点单位的大数据进行监管。智能审核方面，智能审核系统通过设定相应的规则和阈值，对医疗费用实施智能管控。
高频次和高科技的监管巡查形成高压态势，医疗服务行为及就医行为得到进一步规范。从2017年1月1日至2022年底，张家港市医保局累计巡查协议医疗机构2355家次，床旁核查38120人次，巡查社区（诊所）2308家次，巡查药店5364店次，进行视频监控巡查27054次，外伤核查1710人次，异地核查3919人次，专家审核6530件。
“目前，张家港市的欺诈骗保、过度医疗等违法违规行为得到有效控制。与此同时，我们将第三方监管稽查结果应用于定点医药机构的考核，为监管考核提供了详尽准确的考核依据，尽管医药机构考核扣款增长近6%，但考核结果得到被考核对象的一致认可。”上述人士表示。
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