服务提质、监管增效……2025上半年德州医保工作亮点纷呈

齐鲁晚报·齐鲁壹点 李梦晴

7月24日，德州市举行德州市上半年医疗保障工作情况新闻发布会，介绍德州市2025年上半年医疗保障工作情况，并回答记者提问。

今年以来，在市委、市政府的坚强领导下，市医保局秉持“医保为民”宗旨理念，扎实推进全市医疗保障事业创新发展，医保钱包国家试点、长期护理保险、医疗救助等多项工作取得显著成效，人民群众的医保获得感不断增强。6月23日，市医疗保障局被国家卫健委、国家医保局等13个部委局授予“全国平安医院建设表现突出集体”荣誉称号。

基金保障趋势向好

今年1—6月份，全市医保基金总收入38.86亿元，总支出46.07亿元，累计结余73.52亿元；其中职工医保基金总收入23.49亿元，同比增长6.68%，总支出19.91亿元，同比增长3.54%，当期结余3.58亿元，累计结余50.47亿元，可支付月数21.5个月；居民医保基金收入15.37亿元，总支出26.16亿元，预算执行率54.81%，累计结余23.05亿元，可支付月数5.3个月。但由于居民基金预算执行率过半，结转上年应支未支基金，上半年支付率降低，医疗机构当期收支缺口大，有压力。为提高居民基金保障能力，我们上半年加大参保征收，适度调整待遇政策，加强基金监管，严厉打击违法违规使用医保基金行为，居民基金需求下降，保障能力提升。1—6月，居民本地医疗费用项目支出（含基本统筹、大额大病）与去年同期相比减少3.95 亿元，其中住院减少3.51亿元，门诊慢病减少0.17 亿元；异地就医减少0.47亿元。

三医联动加快推进

深化“三医联动＋中医药”改革落地。上半年，落地药品耗材集采药品新落地3批次172种，接续96种；耗材新落地5批次19种，接续6种；节约费用7.55亿元，累计节约费用54.53亿元；持续打造德州医保支持中药特色专科建设省级示范点，深入推进中西医“同病同效同分值”，219个病例通过审核，向16个医疗机构奖励资金25.86万元；扩大中医日间病房定点医疗机构范围，由原来的81家增加至115家。

加强医疗服务价格管理。自2025年1月1日起，动态调整医疗服务价格915项，新公布医疗服务项目929项，提升医护人员劳务价值，鼓励医疗机构开展新诊疗项目。

支持“德州惠民保”商业保险发展，健全多层次医疗保险体系。截至6月底，2025年度“德州惠民保”累计参保33.48万人。

服务能力持续提升

优化医保结算流程。开展医保基金即时结算，将结算周期缩减至15个工作日。

强化定点医药机构管理。出台协议协同管理实施方案、经办规程，强化基金审核、目录更新维护、人员资格管理，构建多部门联动的全链条监管体系，动态管理全市4179家定点医药机构。

积极推进参保扩面工作。落实参保长效机制，强化部门协同，压实属地责任。2025年，全市参保507.4万人；持续推进断保攻坚行动，今年新增参保4.95万人。

完成医保领域“高效办成一件事”改革。多元化推进就医费用报销“一件事”事项，支持在各级大厅线下“只进一门”、线上“一网通办”、咨询投诉12345热线“一线应答”，实现职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案等数据互联互通、业务协同、区域共享。今年上半年，就医费用报销“一件事”线上办件量1220.45万件，大厅办件量2.73万件。

推进“一把手”营商环境项目。打通医保与医院、卫健、税务之间的信息壁垒，畅通津贴发放流程，实现生育医疗费、产前检查费用“一站式、一单制”结算，已实现为在本地生产的参保女职工自动发放生育津贴。今年上半年，全市共为8178名女职工发放生育津贴7318.80万元。

基金监管不断强化

扎实开展医保基金管理突出问题专项整治。今年上半年，全市追回及主动退回医保基金2211.35万元，行政处罚345.45万元，向纪检监察机关移送问题线索64条，为群众解决急难愁盼问题9件。

开展信用监管和联合监管。制定全市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则，约束医护人员违规使用医保基金行为。

改革创新持续推进

深入推进重特大疾病医疗保险和救助制度改革。完善救助体制机制，全省率先实现医疗救助即时结算，实现困难群众跨地域基本医保、大病保险、医疗救助“一站式、一窗口、一单制”结算，确保困难群众应保尽保、应救尽救、不漏一人。今年以来，全市共资助医疗救助对象11.01万人参加居民医保，费用支出4303.52万元；救助对象享受医保待遇14.03万人次，医疗救助资金支出4157.54万元。

深入推进支付方式改革。DIP支付改革、住院和门诊慢特病总额限额等多种支付改革引导医疗机构合理控费增效，全市次均住院费用较去年同比降低6.57%，住院个人负担降低6.84%，经验做法作为全国地方支付方式改革典型案例被国家医保局印发推广。

持续推进长期护理保险扩面提质。规范长期护理服务类型和“德康安护”护理服务包，不断丰富完善长护险护理服务项目，居家护理项目增加至51项，在省内首创了居家购买服务+上门护理“1+1”保障模式，推出了“德康安护”系列护理套餐，设置了固定服务项目和自选服务项目，探索开展职工长护险辅具租赁工作，全力支持全市“六床联动”试点建设。截至6月底，全市长护定点机构达到79家（其中医养结合机构34家），今年以来新增护理就业岗位814个，2.16万名失能人员享受护理待遇3.18亿元。

开展居民大病保险和职工大额医疗费用补助合并实施试点。整合居民大病保险和职工大额医疗费用补助资金，建立统一的大额大病保险基金，节约居民基金支出8500万元，缓解居民基金支出压力。

支持紧密型县域医共体建设。研究制定支持城市医疗集团发展的医保政策，将2个实质性紧密型县域医共体纳入DIP整体付费，实现双向转诊起付线连续计算；近期将出台对紧密型县域医共体打包付费的医保政策措施，设置80个病情简单、适宜在基层医疗机构收治的DIP基层病种，助推分级诊疗落实落细。

下一步，市医疗保障局将在市委市政府的坚强领导下，持续坚持以人民为中心的发展理念，进一步深化医疗保障制度改革，深入落实全民参保计划，巩固群众医保待遇，推动我市医疗保障事业高质量发展，努力以医保人的“辛苦指数”提升人民群众的“幸福指数”，为新时代社会主义现代化强市建设贡献医保力量。